後期高齢者医療葬祭費支給申請書

更新日:平成29年4月14日

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDF:153.2KB)

申請書 詳細
受付時間 開庁時間内随時
申請(請求)できる方 亡くなった後期高齢者医療被保険者の葬祭を行った方 (喪主)
受付窓口 市役所本庁1階 健康増進課後期高齢者医療係
申請に必要なもの
  1. 会葬礼状または葬儀の領収書(喪主の方の氏名の表示のあるもの)
  2. 印鑑
  3. 喪主の方名義の金融機関の口座番号等がわかるもの

 

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お問い合わせ
健康福祉部 健康増進課 後期高齢者医療係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(10番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2111(内線:126、129)
ファクス:042-576-0264
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