保険・年金
| 申請書名称 | 用途 |
|---|---|
| 国民健康保険被保険者（取得・喪失）届出書 |
|
| 国民健康保険被保険者証（再交付・滅失）申請書 | 国立市で発行した保険証の再発行時の申請に必要 |
| 限度額適用認定申請書 | |
| 出産育児一時金支給申請書 | |
| 出産育児一時金受取代理適用申請書 | |
| 葬祭費支給申請書 | |
| 人間ドック利用申請書 |
国民年金
| 申請書名称 | 用途 |
|---|---|
| 国民年金保険料の全額免除、一部納付(免除)、若年者納付猶予申請書 | 保険料を納めるのが困難なとき |
| 国民年金保険料学生納付特例申請書 | 保険料を納めるのが困難なとき |
介護保険
| 申請書名称 | 用途 |
|---|---|
| 要介護認定申請書 | 要介護認定の申請をするときの書類です。 |
| サービス計画作成依頼届出書 | ケアマネジャーを決定した際に、事業者名を市役所に届け出るための書類です。 |
| 個人情報開示請求書 | 要介護認定時の資料を開示請求するための申請書です。 |
| 住宅改修関係申請書 | 住宅改修の際に必要となる書類です。償還払いと受領委任払い、二種類の請求方法があります。 |
| 福祉用具購入関係申請書 | 福祉用具購入の際に必要となる書類です。受領委任払いと償還払い、二種類の請求方法があります。 |
| 軽度者に対する福祉用具貸与確認届出書 | 軽度者の方が特定の福祉用具の貸与を受ける際の確認届出書です。 |
| 介護保険サービス利用者負担助成認定申請書 | 訪問介護・通所介護・通所リハビリを利用している方で、要件に当てはまる方は費用の自己負担分が軽減されます。 |
| 介護保険サービス利用者負担助成金交付申請書等 | 訪問介護・通所介護・通所リハビリの減額認定を受けられている方の利用料助成(平成23年6月提供分まで5%、平成23年7月提供分から4％)の支給を申請する書類です。 |
| 負担限度額認定申請書 | 施設サービス、短期入所サービスをご利用になる際には、食費と居住費(滞在費)が自己負担となりますが、その負担限度額認定を申請する書類です。 |
| 特別給付支給申請書 | 特別給付(支給限度額の10%上乗せ)の支給を申請する書類です。 |
| 介護給付費過誤申立依頼書 | 事業者の方で、介護給付費の請求に過誤があった場合に、市に届け出るための書類です。 |
| 事故発生時の報告書 | 事業者が利用者に対する介護サービスの提供により、事故が発生した場合は、「介護保険事業者における事故発生時の国立市取扱基準」に基づき、速やかに国立市に報告する必要があります。 |