福祉用具購入関係申請書

更新日:令和元年6月5日

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(PDF:105.1KB)

福祉用具購入費利用申請書(受領委任払い用)(PDF:114.4KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:94.1KB)

 平成24年度より特定福祉用具販売計画の作成が義務づけられたことに伴い、「福祉用具が必要な理由」の欄を具体的に記載できる形に様式変更させていただきました。

申請書 詳細
用途

福祉用具購入の際に必要となる書類です。受領委任払いと償還払い、二種類の請求方法があります。
 

受付時間 午前8時30分から午後5時
受付窓口 市役所1階高齢者支援課介護保険係
備考

福祉用具購入費の支給についての概要は下記のリンクからご覧ください。

その他の居宅サービスの種類

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お問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2122(直通)、042-576-2111(内線159、166)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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