後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書

更新日:平成28年11月11日

後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届(PDF:120.2KB)

後期高齢者医療障害認定申請及び資格取得(変更・喪失)届書(PDF:109.7KB)

申請書 詳細
用途

後期高齢者医療制度に加入する方

  1. 他市区町村から転入したとき
  2. 65歳以上である一定程度以上の身体障害者手帳を持っているとき
  3. 生活保護を受けなくなったとき

後期高齢者医療制度から脱退する方

  1. 他市区町村へ転出するとき
  2. 死亡されたとき
  3. 生活保護を受けるとき

その他

  1. 国立市内で住所が変わったとき
  2. 氏名が変わったとき
受付時間 開庁時間内随時
受付窓口 市役所本庁1階 保険年金課後期高齢者医療係
申請に必要なもの 後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書
後期高齢者医療障害認定申請及び資格取得(変更・喪失)届書

 

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お問い合わせ
健康福祉部 健康増進課 後期高齢者医療係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(10番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2125(直通)、042-576-2111(内線:126、129)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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