委任状(後期高齢者医療)

更新日:平成31年3月27日

委任状(後期高齢者医療)(PDF:114KB)

申請書 詳細
用途

被保険者以外の方が、後期高齢者医療被保険者の再交付申請、減額認定証、限度額適用認定証交付申請等資格に係る手続きを行う場合にご使用ください。

(成年後見人は不要です。)

受付時間 開庁時間内随時
受付窓口 市役所本庁1階 健康増進課後期高齢者医療係
申請に必要なもの

本委任状と代理人の下記1.2.いずれかの本人確認書類及び印鑑を持参してください。

(郵送の場合本人確認書類の写しを同封してください。)

1.官公署発行の写真付き証明書の場合1点個人番号カード、運転免許証、旅券など

2.それ以外の証明書の場合2点健康保険証、介護保険証、各種医療証、社員証など

(注)なお、証の交付について窓口への届出と同日に発行できない場合があります。その場合は後日、被保険者(委任者)の住民登録地(送付先が登録されている場合は、その送付先住所地)に郵送しますのでご了承ください。申請書を郵送で届出て、証が交付される場合の郵送先も同様となりますのでご了承ください。

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お問い合わせ
健康福祉部 健康増進課 後期高齢者医療係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(10番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2125(直通)、042-576-2111(内線:126、129)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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