国民健康保険被保険者証(再交付・滅失)申請書

更新日:平成28年8月31日

国民健康保険被保険者証(再交付・滅失)申請書(PDF:441.3KB)

申請書 詳細
用途

国立市の国民健康保険に加入されている方が、ご自身の保険証を紛失された場合・盗難にあった場合・汚破損された場合に、保険証を再発行する際に必要な申請書です。

受付時間 午前8時30分から午後5時まで
提出先 国立市役所 健康福祉部 健康増進課 国民健康保険係
(くにたち北市民プラザでの受付はしていません)
申請(請求)できる方 国保加入者で保険証を紛失された方
受付窓口 健康福祉部健康増進課国民健康保険係
申請に必要なもの 1.本人が確認できるもの。(「官公署の発行する免許証」、「パスポート」、「住民基本台帳カード(写真付)」、「外国人登録証明書、特別永住者証明書、在留カード」、「許可証」若しくは「身分証明書(写真付)」)

本人が確認できない場合や代理人の申請の場合は、自宅への簡易書留による郵送となります。

2.印かん

関連情報

国民健康保険制度について

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お問い合わせ
健康福祉部 健康増進課 国民健康保険係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線:121、122)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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