人間ドック利用申請書

更新日:平成30年5月18日

人間ドック利用申請書(PDF:125.6KB)

申請書 詳細
用途

国立市では、国保加入者を対象に人間ドック利用料金の一部助成を行っています

受付時間 午前8時30分から午後5時まで
申請(請求)できる方 国保加入者で滞納のない方(年度4月から1月で1回)申請時、納期到来分まで国民健康保険税完納者の方のみ(特定健診との重複受診はできません。)
受付窓口 市役所本庁1階 健康福祉部健康増進課国民健康保険係
申請に必要なもの
  1. 保険証
  2. 印かん
  3. 人間ドック利用申請書
備考

検査機関に検査日を予約してから申請してください。

 

関連情報

人間ドック

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お問い合わせ
健康福祉部 健康増進課 国民健康保険係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線:121、122)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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