保険・年金

更新日:平成29年12月8日

用途

  • 国保に加入するとき
  • 国保から脱退するとき
  • その他(市内で住所が変わったとき、世帯主の変更、世帯分離等)

国民健康保険被保険者(取得・喪失)届出書

国民健康保険被保険者(取得・喪失)届出書(PDF:169.7KB)

​用途

国立市の国民健康保険に加入されている方が、ご自身の保険証を紛失された場合・盗難にあった場合・汚破損された場合に、保険証を再発行する際に必要な申請書です。

国民健康保険被保険者証(再交付・滅失)申請書


 

限度額適用認定申請書

 

​用途

次のような場合はいったん全額自己負担となりますが、国保の窓口へ申請し、審査で決定されれば自己負担分を除いた額が申請から3か月ほど後に払い戻されます。

  1. やむを得ない事情で保険証を提示せず医療機関にかかったとき
    旅行中の急病やその他の事情で、やむを得ず被保険者証を提示できずに医療機関で治療を受けたときは、その医療の「診療報酬明細書」と医療機関にお支払いになった際の「領収書」を添付し申請をすると、被保険者証を提示してかかった場合の自己負担割合分以外の金額の払い戻しを受けることができます。ただし、被保険者証を提示できなかったことによる割り増し分や保険外の費用は除かれます。
  2. 治療に必要な補装具等の作成をしたとき
    医師の指示でコルセット・義足などを作成し購入した場合、または輸血の代金や接骨・あんまマッサージ・はり灸の施術を受けて費用を全額自己負担したときに、「医師の証明書(作成指示書や同意書)」と「領収書」を添付し申請すると、自己負担割合分以外の金額の払い戻しを受けることができます。
  3. やむを得ない事情で海外において療養を受けたとき

「海外療養費について」 をご参照ください。

国民健康保険療養費の申請について


 

出産育児一時金支給申請書

​用途

被保険者がお亡くなりになられた場合、葬儀(葬祭)を行った方に葬祭費として5万円を支給いたします。

葬祭費支給申請書

​用途

国立市では、国保加入者を対象に人間ドック利用料金の一部助成を行っています。

人間ドック利用申請書

国民年金

​用途

保険料を納めるのが困難なとき

国民年金保険料免除・納付猶予申請書

国民年金保険料学生納付特例申請書

介護保険

​用途

要介護認定の申請をするときの書類です。

要介護認定申請書

​用途

ケアマネジャーを決定した際に、事業者名を市役所に届け出るための書類です。

サービス計画作成依頼届出書

​用途

要介護認定時の資料を開示請求するための申請書です。

​用途

住宅改修の際に必要となる書類です。償還払いと受領委任払い、二種類の請求方法があります。

住宅改修関係申請書

​用途

福祉用具購入の際に必要となる書類です。受領委任払いと償還払い、二種類の請求方法があります。

福祉用具購入関係申請書

​用途

軽度者の方が特定の福祉用具の貸与を受ける際の確認届出書です。

軽度者に対する福祉用具貸与確認届出書

​用途

施設サービス、短期入所サービスをご利用になる際には、食費と居住費(滞在費)が自己負担となりますが、その負担限度額認定を申請する書類です。
 

負担限度額認定申請書

​用途

事業者の方で、介護給付費の請求に過誤があった場合に、市に届け出るための書類です。

介護給付費過誤申立書

​用途

事業者が利用者に対する介護サービスの提供により、事故が発生した場合は、「介護保険事業者における事故発生時の国立市取扱基準」に基づき、速やかに国立市に報告する必要があります。

事故発生時の報告書

※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。

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