高額療養費制度・高額介護合算療養費制度

更新日:平成29年10月30日

高額療養費制度

 被保険者が同じ月に、一つの医療機関(入院と通院は別)に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合に超過額が払い戻しされます。該当する方には、診療月の3から4ヶ月後に「国民健康保険高額療養費支給申請(請求)書」を郵送いたします。郵送された場合は、申請書が届いてから2年以内に申請願います。
 なお、該当すると思われる方で診療月から5ヶ月を経過しても「国民健康保険高額療養費支給申請(請求)書」が郵送されない場合は、該当すると思われる診療月(月内)の全ての領収書を持参して国民健康保険係までお尋ね願います。持参していただいた領収書を元に、高額療養費に該当するかどうかの確認を行います。

高額療養費のポイント

  • 暦月ごとに計算されます:月初めから月末までの受診を1ヶ月分として計算されます。
  • 病院、診療所ごとに計算されます:同月内に、複数の病院、診療所などを利用した場合は、それぞれ別に計算されます。
  • 歯科は別に計算されます:同一の病院、診療所でも内科などの科と別に計算されます。
  • 入院と通院は別に計算されます:同一の病院、診療所でも、入院と通院は別に計算されます。
  • 入院時の食事代や差額ベット代などの保険適用外費用を支払ったとき:保険適用外費用は高額療養費の計算対象となりません。

1ヶ月の自己負担限度額

表1・70歳未満の被保険者
区分 自己負担限度額

基礎控除後の所得が901万円を超える世帯

(ア)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

<140,100円>

基礎控除後の所得が600万円超901万円以下の世帯

(イ)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

<93,000円>

基礎控除後の所得が210万円超600万円以下の世帯

(ウ)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

<44,400円>

基礎控除後の所得が210万円以下の世帯

(エ)

57,600円

<44,400円>

住民税非課税

(オ)

35,400円

<24,600円>

 同じ世帯で、12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は限度額が変わります。上記の表を参照してください。<>内が、4回目以降の自己負担限度額です。

世帯合算について

 同じ世帯で同じ月に、月額21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、それらを合わせて限度額を超えた分が払い戻しされます。
表1の限度額を超えた分が払い戻しされます。

表2・70歳から74歳までの人

区分

自己負担限度額A

(外来・個人ごと)

自己負担限度額B

(外来+入院・世帯単位)

現役並み所得者(1)

44,400円

平成29年8月以降診療分 57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

<44,400円>

一般

12,000円

平成29年8月以降診療分 14,000円

(年間上限144,000円)

 

44,400円

平成29年8月以降診療分 57,600円

<44,400円>

 

低所得2(2)

8,000円

24,600円

低所得1(3)

8,000円

15,000円

 同じ世帯で、12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は限度額が変わります。上記の表を参照してください。<>内が、4回目以降の自己負担限度額です。

世帯合算について

70歳から74歳までの方のみの被保険者の世帯が高額療養費を計算する場合

  • 外来は、個人ごとに計算し限度額(表2のA)を超えた分が払い戻しされます。
  • 入院は、限度額(表2のB)までの支払いとなります。
  • 同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度額(表2のB)を超えた分が払い戻しされます。

70歳から74歳までの方と70歳未満の方がいる被保険者の世帯が高額療養費を計算する場合

  • (1)最初に「70歳から74歳までの人」の払い戻し額を計算します(詳細は上のとおり)。
  • (2)次に、(1)の払い戻し額を除いた負担額と「70歳未満の人」の負担額を合算して限度額(表1)を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
  • (3)最後に、上の(1)と(2)を合計した額が世帯全体の払い戻し額となります。
  1. 現役並み所得者:同一世帯内に、課税所得145万円以上の所得がある70歳から74歳までの国民健康保険被保険者がいる方
     
  2. 低所得者2:住民税非課税世帯(擬制世帯主を含む同世帯の国民健康保険被保険者全員で判定)の方
     
  3. 低所得者1:上に該当する方のうち、その世帯の各所得が必要経費・控除(公的年金等の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方

入院を予定されている被保険者の方へ  (平成24年4月1日から外来でも限度額適用認定証を使用することができます)

 70歳未満の被保険者が入院された場合、窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費として後から払い戻しされます。しかし、この場合、一時的に、被保険者が高額療養費払戻分を負担することになります。この一時的負担を緩和する制度があります。詳細は、以下のとおりです。

 70歳未満の被保険者が入院された場合、入院された診療機関に「限度額適用認定証」(上位所得者・一般の世帯の方)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(住民税非課税世帯の方)を提示することで、医療機関の支払いが自己負担限度額までとなります。

なお、平成24年4月から外来でも「限度額適用認定証」(上位所得者・一般の世帯の方)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」(住民税非課税世帯の方)を提示することで、医療機関の支払いが自己負担限度額までとなります。

申請方法

 被保険者の「国民健康保険被保険者証」、「認印」、「窓口に来られる方の身分証」を持参して、国民健康保険係(1階11番窓口)で申請してください。

交付条件

 申請時に、納期の到来した国民健康保険税を完納されている世帯の方。ただし、滞納のある方でも、住民税非課税世帯の方には、「標準負担額減額認定証」を交付できます。これを提示することで入院時の食事代が減額されます。

注意事項

  1. 申請時に、世帯内の国民健康保険被保険者の中に住民税未申告者がいる場合は、自己負担額の区分が「上位所得者」の区分になります。住民税未申告者が正しく住民税の申告をされることで、自己負担限度額の区分が「上位所得者」世帯ではなく「一般」世帯や「住民税非課税」世帯の区分に変更される場合があります。したがって、国民健康保険に加入されている方で、所得のなかった方も、税法上の扶養になっていない場合は、住民税の申告をしていただく必要があります。
  2. 申請時に、診療機関が、入院費用の計算を終えていない場合のみ、この制度を活用できます。
  3. 同月内に、複数の診療機関に入院された場合は、「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」を事前に各診療機関に提示しても、それぞれの診療機関で自己負担限度額まで請求されます。この場合は、自己負担限度額を超えた窓口負担分は、高額療養費として、診療月の約3から4ヶ月後に払い戻し対象として通知されますので、通知書が到着した後に、申請してください。

高額療養費貸付制度

 医療機関の支払いには、無利子で利用できる高額療養費相当額の貸付制度があります。国民健康保険係で申請してください。

高額介護合算療養費制度

 医療費の自己負担額と介護サービスの利用料が合算できます。(高額介護合算療養費制度)。
それぞれの限度額を適用後、年間の自己負担を合算して高額になったときは、限度額(年額)を超えた分が
高額介護合算療養費として支給されます。

<国民健康保険+介護保険 限度額(年額)> 

70歳未満
所得区分 平成27年8月以降
基礎控除後の所得が
901万円を超える世帯
212万円
基礎控除後の所得が
600万円超から901万円以下の世帯
141万円
基礎控除後の所得が
210万円超から600万円以下の世帯
67万円
基礎控除後の所得が
210万円以下の世帯
60万円
低所得者
(住民税非課税世帯)
34万円
70から74歳
所得区分 平成27年8月以降
課税所得145万円以上 67万円
課税所得145万円未満 56万円
低所得2 31万円
低所得1 19万円

 

※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。

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健康福祉部 健康増進課 国民健康保険係


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