がん検診申込用フォーム

胃がん・肺がん・大腸がん・乳がん検診のお申込み用フォームです。

下記はご利用いただけない機種依存文字の一覧です。ご注意ください。

機種依存文字の一覧画像

がん検診申込用フォームの表組みです。
氏名を入力してください。
(例)国立 太郎
(入力必須)
性別を選択してください。
(入力必須)
生年月日を入力してください。
(例)昭和50年1月1日
(入力必須)
住所を入力してください。
(例)富士見台3-16-5
(入力必須)
日中つながる電話番号を入力してください。(半角入力)
(例)042-572-6111
(入力必須)
立川北口健診館でのがん検診です。希望するがん検診の種類を選択してください。
令和7(2025)年8月検診分の申込です。締切は令和7(2025)年7月1日(火曜日)です。


記号「ア」から「カ」は締切後、おおむね10日で、検診受診可否の通知を郵送でお送りします。
胃がん検診は、胃部「レントゲン検査(バリウム)75歳未満」になります。
日曜・祝日の検診は行っておりません。






立川北口健診館での検診をお申込みの方は、都合の悪い曜日を選択してください。
選択された以外の曜日で日程を決定します。ご了承ください。






喫煙指数を入力してください。(50歳以上の肺がん検診申込者のうち喀痰検査希望者のみ)
肺がん検診をご希望の50歳以上の方で、喫煙指数が600を超えている方は、喀痰検査を追加することができます。過去に喫煙歴があれば、現在禁煙中の方も対象です。加熱式タバコについては、「カートリッジの本数」を「1日の喫煙本数」と数えます。
(ご参考)喫煙指数＝1日の喫煙本数×今までの喫煙年数

(例)20本×40年間＝800
保健センターでの乳がん検診です。
令和7(2025)年7月26日(土曜日)女性医師・スタッフ乳がん検診申込みです。締め切りは延長して、令和7(2025)年6月23日(月曜日)です。記号「キ」は、受診日おおむね10日前に必要な書類をお送りします。受診時間は書類(住所の右側に記載)でご確認ください。
通年のがん検診の申込みです。
記号「セ」「ソ」は、申込み後、おおむね3週間で必要な書類をお送りします。お手元に書類が届いてから、指定医療機関にご予約ください。
なお、記号「セ」は令和6(2024)年度未受診の方が対象です。授乳中の方は受診できません。
記号「タ」の胃内視鏡検診のお申込みを順次受付しています。年度定員350名になり次第、募集を締め切ります。令和6(2024)年度受診の方はお申込みできません。また、胃がん検診(バリウム検診)との同時受診はできません。



備考欄
その他何か伝えたいことがある場合はお書きください。

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