がん検診申込用フォーム

胃がん・肺がん・大腸がん・乳がん・胃がんリスク検診のお申込み用フォームです。


下記はご利用いただけない機種依存文字の一覧です。ご注意ください。


機種依存文字の一覧画像

(入力必須)
(例)国立 太郎
(入力必須)
(例)昭和50年1月1日
(入力必須)
(例)富士見台3-16-5
(入力必須)
(例)042-572-6111
希望するがん検診の種類を選択してください。 (入力必須)
平成31年2月の検診の募集です。
締切は平成31年1月4日(金曜日)になります(記号「ス」「セ」「ソ」を除く)。
複数の検診日のうち、いずれでも良い場合は、2つから3つの記号をチェックしていただいて構いません。

記号「ア」から「シ」は定員がありますので、申込多数の場合は、抽選となります。
抽選結果は、締切日のおおよそ1週間後に郵送でお知らせします。

記号「ス」「セ」「ソ」で申し込まれた方には、2週間程度で受診に必要な書類を郵送します。















肺がん検診をご希望の50歳以上の方については、喫煙指数が600を超えていれば喀痰検査を追加することができます。過去に喫煙歴があれば、現在禁煙中の方も対象です。
(ご参考)喫煙指数=1日の喫煙本数×今までの喫煙年数

(例)20本×40年間=800
その他何か伝えたいことがある場合はお書きください。

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