がん検診申込用フォーム

胃がん・肺がん・大腸がん・乳がん検診のお申込み用フォームです。


下記はご利用いただけない機種依存文字の一覧です。ご注意ください。


機種依存文字の一覧画像

(入力必須)
(例)国立 太郎
性別を選択してください。 (入力必須)
(入力必須)
(例)昭和50年1月1日
(入力必須)
(例)富士見台3-16-5
(入力必須)
(例)042-572-6111
希望するがん検診の種類を選択してください。 (入力必須)
令和5年3月検診の募集です。
記号「ア」から「カ」の締切日は令和5年2月1日(水曜日)になります。
いずれでも良い場合は、2つから3つの記号をチェックしていただいて構いません。
記号「ア」から「カ」にお申し込みされました方への受診日等のご案内は、おおむね3週間程度でお送りいたします。
なお受診に必要な書類は、受診日の1週間前までに郵送でお送りします。
注意:「ア」から「カ」の胃がん検診は、胃部「レントゲン検査(バリウム)」になります。

記号「セ」「ソ」は定員がありません。お申し込みからおおよそ3週間後に順次受診に必要な書類を郵送でお送りします。

記号「タ」の胃内視鏡検診(単独)の申込みは定員に達しましたので、募集を締め切りました。








肺がん検診をご希望の50歳以上の方については、喫煙指数が600を超えていれば喀痰検査を追加することができます。過去に喫煙歴があれば、現在禁煙中の方も対象です。加熱式タバコについては、「カートリッジの本数」を「1日の喫煙本数」と数えます。
(ご参考)喫煙指数=1日の喫煙本数×今までの喫煙年数

(例)20本×40年間=800
北口健診館での検診をお申し込みの方は、都合の悪い曜日を選択してください。
選択された以外の曜日で日程を決定します。ご了承ください。






その他何か伝えたいことがある場合はお書きください。

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