がん検診申込用フォーム

(例)国立 太郎

(例)昭和50年1月1日

(例)富士見台3-16-5

(例)042-572-6111

令和5年3月検診の募集です。
記号「ア」から「カ」の締切日は令和5年2月1日(水曜日)になります。
いずれでも良い場合は、2つから3つの記号をチェックしていただいて構いません。
記号「ア」から「カ」にお申し込みされました方への受診日等のご案内は、おおむね3週間程度でお送りいたします。
なお受診に必要な書類は、受診日の1週間前までに郵送でお送りします。
注意：「ア」から「カ」の胃がん検診は、胃部「レントゲン検査(バリウム)」になります。

記号「セ」「ソ」は定員がありません。お申し込みからおおよそ3週間後に順次受診に必要な書類を郵送でお送りします。

記号「タ」の胃内視鏡検診(単独)の申込みは定員に達しましたので、募集を締め切りました。

肺がん検診をご希望の50歳以上の方については、喫煙指数が600を超えていれば喀痰検査を追加することができます。過去に喫煙歴があれば、現在禁煙中の方も対象です。加熱式タバコについては、「カートリッジの本数」を「1日の喫煙本数」と数えます。
(ご参考)喫煙指数＝1日の喫煙本数×今までの喫煙年数

(例)20本×40年間＝800

選択された以外の曜日で日程を決定します。ご了承ください。

その他何か伝えたいことがある場合はお書きください。