がん検診申込用フォーム

(例)国立 太郎

(例)昭和50年1月1日

(例)富士見台3-16-5

(例)042-572-6111

平成31年4月の検診の募集です。
締切は平成31年3月4日(月曜日)になります。
複数の検診日のうち、いずれでも良い場合は、2つから3つの記号をチェックしていただいて構いません。

記号「ア」から「シ」は定員がありますので、申込多数の場合は、抽選となります。
抽選結果は、締切日のおおよそ1週間後に郵送でお知らせします。

記号「セ」で申し込まれた方には、2週間程度で受診に必要な書類を郵送します。

肺がん検診をご希望の50歳以上の方については、喫煙指数が600を超えていれば喀痰検査を追加することができます。過去に喫煙歴があれば、現在禁煙中の方も対象です。
(ご参考)喫煙指数＝1日の喫煙本数×今までの喫煙年数

(例)20本×40年間＝800

その他何か伝えたいことがある場合はお書きください。