国立市事業者向け手指消毒用アルコール受け取り予約申請フォーム

スマートフォンからのご申請の場合(写真アップロード用ボタンが表示されない場合)は、こちら

(入力必須)
申請いただく方の郵便番号をご記入ください。
ご記入の際には、半角数字と半角ハイフンを用いて、例のようにご記入ください。
(例)186-0001
(入力必須)
申請いただく方の所在地をご記入ください。
入力の際は市区町村から始め、地番は「1-1-1」のように、半角数字と半角ハイフンを用いて省略して記入してください。
また、マンション名等は、次の設問にてご記入いただくので、地番までの記入で止めてください。

(記入例)国立市北1-1-1
申請いただく方の所在地のマンション等名・部屋番号をご記入ください。(方書がない場合は未入力で構いません。)

(記入例)国立マンション101
(入力必須)
申請いただく方の会社名または事業所名をご記入ください。
申請する法人の代表者の役職をご記入ください。(この設問は法人の場合のみご回答ください。)

(例)代表取締役
(入力必須)
代表者名をご記入ください。
ご記入の際には氏名の間にスペースをあけてご記入ください。

(例)国立 太郎
(入力必須)
手指消毒用アルコール受け取り予約申請のご担当者さまのお名前をご記入ください。
ご記入の際には氏名の間にスペースをあけてご記入ください。

(例)国立 次郎
(入力必須)
ご担当者さまの電話番号を記入例を参考に、半角数字と半角ハイフンを用いてご記入ください。
(例)000-0000-0000
(入力必須)
ご担当者さまのメールアドレスをご記入ください。ご記入いただいたメールアドレスには主に以下の2通のメールをお送りします。
(1)本予約申請が正しく受付できた場合には、その旨の確認メールを自動送信します。
(2)国立市の担当者が申請を受付した後、受け渡し可能日時をご連絡するメールを順次お送りします。
(入力必須)
設問10と設問11は同一事業所の情報をそれぞれご記入いただきます。

まず、ステッカーを掲示している対象事業所等の名称(店舗名等)をご記入ください。
(入力必須)
1件目の対象事業所等の所在地をご記入ください。
入力の際は「国立市」から始め、地番は「1-1-1」のように、半角数字と半角ハイフンを用いて省略して記入してください。
設問13と設問14は同一物件の情報をそれぞれご記入いただきます。(2件目がある場合のみご記入ください。)

2件目のステッカーを掲示している対象事業所等の名称(店舗名等)をご記入ください。
2件目の対象事業所等の所在地をご記入ください。(2件目がある場合のみご記入ください。)
入力の際は「国立市」から始め、地番は「1-1-1」のように、半角数字と半角ハイフンを用いて省略して記入してください。
設問15と設問16は同一物件の情報をそれぞれご記入いただきます。(3件目がある場合のみご記入ください。)

3件目のステッカーを掲示している対象事業所等の名称(店舗名等)をご記入ください。
3件目の対象事業所等の所在地をご記入ください。(3件目がある場合のみご記入ください。)
入力の際は「国立市」から始め、地番は「1-1-1」のように、半角数字と半角ハイフンを用いて省略して記入してください。
17.東京都「感染防止徹底宣言ステッカー」掲示状況写真の添付 (入力必須)
東京都の「感染防止徹底宣言ステッカー」を店舗等に掲示していることがわかる写真を添付してください。
(注)複数の写真を添付する場合は1つのフォルダにまとめ、zipファイルに圧縮のうえアップロードしてください。なお、フォルダ名は申請者名としてください。
(注)データ容量は3MB以下としてください。

ご入力いただいた情報に間違いがないかお確かめの上、「確認画面に進む」をクリックしてください。