【4回目】18歳から59歳のうち基礎疾患をお持ちの方、医療従事者等又は高齢者施設等従事者の接種券発行申請フォーム 【新型コロナウイルスワクチン4回目】18歳から59歳のうち基礎疾患をお持ちの方、医療従事者又は高齢者施設等従事者の接種券発行申請フォームです。下記はご利用いただけない機種依存文字の一覧です。ご注意ください。 氏名を入力してください。 （入力必須）(例)国立 太郎 生年月日を入力してください。 （入力必須）(例)昭和50年1月1日 住所を入力してください。 （入力必須）(例)富士見台2-47-1 電話番号を入力してください。 （入力必須）(例)042-576-2111 3回目の接種日を入力してください。 （入力必須）(例)令和4年2月15日 国立市における接種券番号を入力してください。 (例)21000XXXXX 4回目接種の対象となる理由を右記より選択してください。 （入力必須） 1 慢性の呼吸器の病気 2 慢性の心臓病(高血圧を含む) 3 慢性の腎臓病 4 慢性の肝臓病(肝硬変等) 5 インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病 6 血液の病気(ただし鉄欠乏性貧血を除く) 7 免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む) 8 ステロイドなど免疫の機能を低下させる治療を受けている 9 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患 10 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等) 11 染色体異常 12 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態) 13 睡眠時無呼吸症候群 14 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的しょうがい(療育手帳を所持している場合) 15 基準(BMI30以上)を満たす肥満の方(BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)、BMI30の目安：身長170cmで体重87kg,身長160cmで体重77kg) 16 その他新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める方 17 医療従事者等 18 高齢者施設等従事者 住民票上の住所地以外への送付を希望の方は希望送付先住所を入力してください。 (例)大阪府○○市○○町1-1-1 ホームページにおける個人情報の取扱いについてにご同意の上、「確認画面へ進む」ボタンをおしてください。
