申請書

更新日：令和5年4月25日

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申請書などを公開しております。

1.介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(成人向けサービスはこちら)（PDF：124.2KB）

2.障害児通所給付費支給申請書兼 利用者負担額減額・免除等申請書(児童発達支援・放課後等デイサービスなど児童向けサービスはこちら)（PDF：109.5KB）

3.計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書（PDF：66.4KB）

4.セルフプラン様式（PDF：190.1KB）

セルフプラン(例)（PDF：268.9KB）

5.支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(支給量変更の方はこちら)（PDF：124.6KB）

6.計画相談支援依頼(変更)届出書（PDF：67.9KB）

7.国立市地域生活支援事業利用申請書 兼 更生訓練費給付申請書(移動支援事業・生活サポート事業・地域参加型介護サポート事業・地域活動支援センター事業・更生訓練費給付事業はこちら)（PDF：101.2KB）

8.利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書（PDF：91KB）

9.国立市精神しょうがいしゃショートステイ(新規申請時に必要な書類)（EXCEL：43.5KB）

9.国立市精神しょうがいしゃショートステイ(新規申請時に必要な書類)（PDF：120.5KB）

10.国立市精神しょうがいしゃショートステイ(更新時に必要な書類)（EXCEL：30.5KB）

10.国立市精神しょうがいしゃショートステイ(更新時に必要な書類)（PDF：70.6KB）

11.国立市しょうがい児日中一時支援事業利用申請書（PDF：64.5KB）

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