【新型コロナウイルスワクチン】接種券発行・送付先変更申請について

更新日:令和4年8月3日

接種券発行・送付先変更申請について

下記のような事情等で住民票所在地の市町村が発行した接種券が手元に届かない場合は、接種券の発行申請が必要です。

接種券の発行申請が必要な場合

  • 直近の接種を他自治体で行った後に国立市に転入した場合
  • 住民票上の住所地以外で接種券を受け取られたい場合(郵便局で転送手続きを行っている場合には申請不要です)
  • 国内で2回目または3回目接種を終えているが、VRS(ワクチン接種記録システム)の登録誤り等により接種記録が確認できない場合
  • 接種券を紛失、滅失、破損等した場合
  • 接種券の発送後に住民票所在地が変更となった場合
  • 予診のみで追加接種用の接種券一体型予診票等を使用した場合
  • 直近の接種を海外で行った場合
  • 直近の接種を海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で行った場合
  • 直近の接種を在日米軍従業員接種で行った場合
  • 直近の接種を製薬メーカーの治験等において行った場合
  • その他接種券の発行が必要であると市長が認める場合

 

申請方法

本人が申請する場合

国立市に住民票がある方は、「接種券発行・送付先変更申請書(本人申請用)」を、下記まで郵送または窓口で提出ください。

申請書は、下記からダウンロードできるほか、または、提出先の窓口で配布しています。

●提出先

郵便番号186-8501

東京都国立市富士見台2-47-1

国立市新型コロナウイルスワクチン接種対策室

(市役所1階 28番窓口)

接種券発行・送付先変更申請書(本人申請用)(WORD:30.7KB)

接種券発行・送付先変更申請書(本人申請用)(PDF:690.6KB)

本人以外が申請する場合(代理人による申請)

本人以外の代理人による申請の場合は、下記3点を郵送または窓口で提出ください。

・「接種券発行・送付先変更申請書(代理人申請用)」

・代理人の本人確認書類

・「委任状」

(注)ただし、以下の場合は委任状の提出は不要です。

  • 成年後見人が申請する場合(ただし、登記事項証明書の写しを添付してください)
  • 親権者が15歳未満の方の接種券を申請する場合

 

申請書および委任状は、下記からダウンロードできるほか、または、提出先の窓口で配布しています。

●提出先

郵便番号186-8501

東京都国立市富士見台2-47-1

国立市新型コロナウイルスワクチン接種対策室

(市役所1階 28番窓口)

接種券発行・送付先変更申請書(親権者・代理人申請用)(WORD:34.7KB)

接種券発行・送付先変更申請書(親権者・代理人申請用)(PDF:697.1KB)

委任状(接種券)(PDF:304.5KB)

 

 

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お問い合わせ
健康福祉部 新型コロナウイルスワクチン接種対策室 対策担当


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(28番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2111(内線:432、433)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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