負担限度額認定申請書

更新日:令和3年6月14日

介護保険負担限度額認定申請書(表面)(PDF:152.2KB)

介護保険負担限度額認定申請書(裏面)(PDF:261.2KB)

申請書記載例(表面)(PDF:166.9KB)

添付書類のご案内(PDF:259.6KB)

申請にあたっての留意点(令和3年度制度改正)(PDF:275.2KB)

令和3年度制度改正により、申請書の様式を変更させていただきました。

 

申請書 詳細
用途

施設サービス、短期入所サービスをご利用になる際には、食費と居住費(滞在費)が自己負担となりますが、その負担限度額認定を申請する書類です。
 

受付時間 午前8時30分から午後5時
受付窓口 市役所1階高齢者支援課介護保険係
備考

制度の概要については下記のリンクをご覧ください。

施設利用時の利用者負担の軽減について

関連情報

個人番号(マイナンバー)を記入した申請書に必要な書類について(PDF:351.1KB)

委任状ひな型(PDF:94.5KB)

※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。

お問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2122(直通)、042-576-2111(内線159、166)
ファクス:042-580-4210
お問い合わせフォーム

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