国民健康保険被保険者資格適用(開始・終了)届出書

更新日：令和4年12月9日

国民健康保険適用(開始・終了)届出書（PDF：604.2KB）

国民健康保険適用(開始・終了)届出書(記入見本)（PDF：873.2KB）

本届出書は以下の理由に該当するときに届出をしてください。

国保に加入する方

  1. 他市区町村から転入したとき
  2. 職場の健康保険をやめたとき
  3. 子どもが生まれたとき
  4. 生活保護を受けなくなったとき

国保から脱退する方

  1. 他市区町村へ転出するとき
  2. 職場の健康保険に加入したとき
  3. 死亡された時
  4. 生活保護を受けるとき

その他

  1. 国立市内で住所が変わったとき
  2. 世帯主や氏名が変わったとき
  3. 世帯を分けたり、一緒にしたとき
申請書 詳細
用途
  • 国保に加入するとき
  • 国保から脱退するとき
  • その他(市内で住所が変わったとき、世帯主の変更、世帯分離等)
受付時間 午前8時30分から午後5時まで
申請(請求)できる方 本人または世帯主、同居の家族の方
受付窓口 健康福祉部保険年金課国民健康保険係

 

関連情報

国民健康保険制度について

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お問い合わせ
健康福祉部 保険年金課 国民健康保険係

住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線：121、122)
ファクス：042-576-0264
お問い合わせフォーム

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