国民健康保険被保険者証再交付申請書

更新日：令和4年12月9日

申請書詳細
用途	国立市の国民健康保険に加入されている方が、ご自身の保険証を紛失された場合・盗難にあった場合・汚破損された場合に、保険証を再発行する際に必要な申請書です。
受付時間	午前8時30分から午後5時まで
提出先	国立市役所健康福祉部保険年金課国民健康保険係 (くにたち北市民プラザでの受付はしていません)
申請(請求)できる方	国保加入者で保険証を紛失された方
受付窓口	健康福祉部保険年金課国民健康保険係
申請に必要なもの	1.本人が確認できるもの。(「官公署の発行する免許証」、「パスポート」、「住民基本台帳カード(写真付)」、「外国人登録証明書、特別永住者証明書、在留カード」、「許可証」若しくは「身分証明書(写真付)」) (注)本人が確認できない場合や代理人の申請の場合は、自宅への簡易書留による郵送となります。

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