出産育児一時金支給申請書

更新日：令和4年12月9日

出産育児一時金支給申請書(直接支払制度を利用しない方)（PDF：199.5KB）

 

申請書 詳細
受付時間 午前8時30分から午後5時まで
申請(請求)できる方 国保加入者で直接支払制度を利用せずに出産された方 
(妊娠85日以降なら、出産、死産を問いません) 
(他の健康保険の資格を失ってから6ヶ月以内の方で以前の健康保険から出産育児一時金に相当する給付を受けることができる方を除く)
受付窓口 市役所本庁1階 健康福祉部保険年金課課国民健康保険係
申請に必要なもの
  1. 医療機関等が交付する領収・明細書
    (直接支払い制度を利用していない旨の記載があるもの)
  2. 医療機関等が交付する合意文書
    (直接支払い制度を利用していない旨及び申請先保険者の記載があるもの)
  3. 出産した方の保険証
  4. 母子健康手帳(出生届出済みのもの) 
  5. 印かん
  6. 銀行・銀行口座が分かるもの(原則世帯主名義のもの)

 

関連情報

出産育児一時金

国民健康保険制度について

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お問い合わせ
健康福祉部 保険年金課 国民健康保険係

住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線：121、122)
ファクス：042-576-0264
お問い合わせフォーム

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