予防接種委任状について

更新日：平成31年4月8日

 子どもの予防接種を受ける場合、保護者の方が同伴することが原則となっておりますが、保護者の方がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受ける子どもの健康状態をよく知っている親族の方などが同伴し、接種を受けることも可能です。
 保護者の方以外が同伴する際は、委任状が必要となりますので、予診票と一緒に医療機関へ委任状を提出してください。

予防接種委任状（PDF：71.2KB）

※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。

お問い合わせ
子ども家庭部 子育て支援課 子ども保健・発達支援係

住所：186-0003 国立市富士見台3-16-5(保健センター内)
施設のページ
電話：042-574-3311
ファクス：042-574-3930
お問い合わせフォーム

「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。