予防接種委任状について

更新日：平成31年4月8日

子どもの予防接種を受ける場合、保護者の方が同伴することが原則となっておりますが、保護者の方がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受ける子どもの健康状態をよく知っている親族の方などが同伴し、接種を受けることも可能です。
保護者の方以外が同伴する際は、委任状が必要となりますので、予診票と一緒に医療機関へ委任状を提出してください。

予防接種委任状（PDF：71.2KB）

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