要介護認定申請書

更新日:平成28年9月28日

要介護認定申請書(PDF:146.7KB)

訪問調査連絡票(PDF:197.7KB)

要介護認定申請書の記入のポイント(PDF:282.5KB)

平成28年1月からマイナンバー法に基づき、申請書の様式を変更させていただきました(個人番号の記入欄を追加)。

申請書 詳細
用途

要介護認定の申請をするときの書類です。

受付時間 午前8時30分から午後5時
申請(請求)できる方 本人、家族もしくは指定居宅介護支援事業者や介護保健施設などに申請代行可能。
受付窓口 市役所1階高齢者支援課もしくは地域包括支援センター
申請に必要なもの
  • 要介護認定申請書
  • 訪問調査連絡票
  • 介護保険被保険者証
  • 健康保険被保険者証
    (第2号被保険者(40歳から64歳の方)が申請する場合)
備考

介護サービスを利用するためには、「要介護認定」の申請をすることが必要です。

要介護認定の詳細は、下記のリンクをクリックしてご覧下さい。

要介護認定の申請について

関連情報

個人番号(マイナンバー)を記入した申請書に必要な書類について(PDF:351.1KB)

委任状ひな型(PDF:94.5KB)

※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。

お問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2111(内線159、166、158)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。