要介護認定申請書

更新日：令和2年7月7日

平成28年1月からマイナンバー法に基づき、申請書の様式を変更させていただきました(個人番号の記入欄を追加)。

申請書詳細
用途	要介護認定の申請をするときの書類です。
受付時間	午前8時30分から午後5時
申請(請求)できる方	本人による申請のほか、家族もしくは指定居宅介護支援事業者や介護保険施設などによる申請代行可能。
受付窓口	・国立市役所1階2番窓口・地域包括支援センター北窓口 (国立市北3-2-1 5号館1階) ・地域包括支援センター福祉会館窓口 (国立市富士見台2-38-5) ・地域包括支援センター泉窓口 (国立市泉3-1-6) (注)郵送でも受付しています。(送付先は下記「お問い合わせ」先)
申請に必要なもの	要介護認定申請書訪問調査連絡票介護保険被保険者証健康保険被保険者証 (第2号被保険者(40歳から64歳の方)が申請する場合)
備考	介護サービスを利用するためには、「要介護認定」の申請をすることが必要です。要介護認定の詳細は、下記のリンクをクリックしてご覧下さい。

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