委任状(国民健康保険係)
委任状(国民健康保険係)
委任状(国民健康保険係) (PDFファイル: 172.4KB)
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用途 |
被保険者と住民票上別世帯の方が、国民健康保険の加入・脱退、国民健康保険資格確認書、限度額適用標準負担額減額認定証、高齢受給者証などの交付申請に係る手続き等を行う場合にご使用ください。 (注)代理人が成年後見人の場合は、委任状ではなく登記事項証明書等の写しをお持ちください。 (注)自署の場合、押印は不要となります。 |
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| 受付時間 | 午前8時30分から午後5時まで |
| 受付窓口 | 国立市役所 健康福祉部 保険年金課 国民健康保険係 |
| 申請に必要なもの |
本委任状と代理人の下記1.2.いずれかの本人確認書類を持参してください。(郵送の場合は、本人確認書類の写しを同封してください。) 1.官公署発行の写真付き証明書の場合1点⇒運転免許証、マイナンバーカード、旅券など 2.それ以外の証明書の場合2点⇒健康保険資格確認書、介護保険証、各種医療証、社員証、学生証など 代理人の本人確認ができない場合は被保険者の住民登録地(送付先を変更されている場合は、その送付先住所地)に郵送しますのでご了承ください。郵送による申請で、証が交付される場合の郵送先も同様になります。 |
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 保険年金課 国民健康保険係
住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線：121、122)
ファクス：042-576-0264
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更新日：2024年12月02日