住宅改修関係申請書

令和4年4月1日から申請書の様式を一部変更しました。
当面の間は旧様式でも申請を受け付けますが、順次、新様式での申請をよろしくお願いいたします。

在宅で生活をしている要支援・要介護認定を受けているかたが介護保険給付対象となる住宅改修をした場合、申請により、住宅改修に要した費用(補助対象上限額20万円)の一定の割合(9割から7割)に相当する額を支給します。

支給の割合は領収書記載日時点の負担割合を適用します。負担割合は「介護保険負担割合証」をご確認ください。

1. 手すりの取付け
2. 段差の解消
3. 滑りの防止、及び移動の円滑化等のための床、または通路面の材料の変更
4. 引き戸等への扉の取替え
5. 洋式便器等への便器の取替え
6. その他、上記5項目の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

新築及び増築の場合は支給対象となりませんのでご注意ください。

1. 住宅改修前に必ず居宅介護支援専門員(ケアマネジャー)へ相談してください。
2. 改修前に、必ず国立市に事前申請をしてください。事前申請をしないで改修をした場合は、介護保険給付の対象になりませんので、ご注意ください。
3. 償還払いによる申請か、受領委任払いによる申請かを決めて、市へ事前申請をしてください。
   ・償還払いとは被保険者が住宅改修事業者へ改修費用額を全額支払い、申請により介護保険給付分(9割、8割または7割)の支給を受けます。
   ・受領委任払いとは国立市と合意書を取り交わした事業者に改修を依頼した場合のみ有効です。被保険者は、改修事業者へ費用の自己負担割合(1割、2割または3割)の金額を支払い、介護保険給付分(9割、8割または7割)は住宅改修事業者が国立市へ請求し、市から事業者へ直接支払います。
   ・受領委任払いは事前に、住宅改修事業者と国立市が合意書を取り交わす必要があります。合意書を取り交わしていない住宅改修事業者による改修は、全て、償還払いになります。
4. 市は、提出された書類等を確認の上、結果通知書を発送します(この通知書は、住宅改修費の支給を決定するものではありません)。
5. 結果通知書(承認)を受領後に着工してください。
6. 工事終了後、必要書類を国立市へ提出し、支給申請をしてください。
7. 審査後、住宅改修費保険対象分を給付します。

1. 必要書類を国立市へ提出します。
   (提出書類)
   1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修申請書
   2.介護保険住宅改修理由書
    ・作成者は、居宅介護支援専門員(ケアマネジャー)等です。 
    ・改修前に作成してください。
   3.改修前と改修後の図面
   4.改修前の写真
    ・改修の箇所ごとに改修前のそれぞれの写真を改修部分が明確になるように撮影し、A4用紙へ貼付してください。写真は、それぞれ日付の入ったものにしてください。 (支給申請時に改修前と改修後の両方の写真を添付するのでも構いません。)
   5.工事費見積書
    ・「見積様式(全国標準)」を利用または参照して記載してください。
    ・材工一式の表示は、受け付けられません。
   6.住宅の所有者の承諾書
    ・改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は必要です(様式については国立市へお問い合わせください)。ただし、国立市の住民基本台帳において、当該被保険者と同じ世帯に属する同居の親族の場合は不要です。
2. 国立市は、提出書類及び介護保険給付対象工事かどうか等を審査の上、結果通知書を発送します(この通知書は、住宅改修費の支給を決定するものではありません)。
3. 結果通知書(承認)を受領後に着工してください。
4. 工事完了後、必要書類を国立市へ提出します。
   (提出書類)
   1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(住宅改修支給申請書(償還払い用))
   2.改修後の写真
    ・改修の箇所ごとに改修後のそれぞれの写真を同じ位置から改修部分が明確になるように撮影し、A4用紙へ貼付してください。
    ・写真は、それぞれ日付の入ったものにしてください。
   3.工事費用全額分の被保険者あての領収書(原本)
5. 国立市は、提出書類及び住宅の状況等を審査の上、支給の手続きをします。

1. 必要書類を国立市へ提出します。
   (提出書類)
   1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(住宅改修申請書)
   2.介護保険住宅改修理由書
      ・作成者は、居宅介護支援専門員(ケアマネジャー)等です。
      ・改修前に作成してください。
   3.改修前と改修後の図面
   4.改修前の写真 ・改修の箇所ごとに改修前のそれぞれの写真を改修部分が明確になるように撮影し、A4用紙へ貼付してください。写真は、それぞれ日付の入ったものにしてください。 (支給申請時に、改修前と改修後の両方の写真を添付するのでも構いません。)
   5.工事費見積書 ・「見積様式(全国標準)」を利用又は参照して記載してください。
     ・材工一式の表示は、受け付けられません。
   6.住宅の所有者の承諾書
     ・改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は必要です(様式については国立市へお問い合わせください)。ただし、同居の親族が所有者の場合は不要です。
2. 国立市は、提出書類及び介護保険給付対象工事かどうか等を審査の上、結果通知書を発送します。(この通知書は、住宅改修費の支給を決定するものではありません。)
3. 結果通知書(承認)を受領後に着工してください。
4. 工事完了後、必要書類を国立市へ提出します。
    (提出書類)
   1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(住宅改修支給申請書(受領委任払い用))
   2.改修後の写真・改修の箇所ごとに改修後のそれぞれの写真を同じ位置から改修部分が明確になるように撮影し、A4用紙へ貼付してください。
     ・写真は、それぞれ日付の入ったものにしてください。 
   3.被保険者負担分の被保険者あての領収書(コピー)
5. 国立市は、提出書類及び住宅の状況等を審査の上、支給の手続きをします