介護保険認定情報提供依頼書(事業者向け)

更新日:2024年08月30日

申請書 詳細
用途

・介護サービス計画等の作成

・施設サービス計画等の作成

・介護施設等の入所のための検討資料

申請時に必要なもの

・情報提供依頼者の本人確認のできるもの

・本人との「契約関係または契約を予定していること」が明らかになる書類の写し(居宅サービス計画作成依頼届出書が提出されている、または入所に係る請求がなされている場合は、この限りではありません。)

【郵送での手続きの場合】

・上記の2つに加え、以下3点が必要になります

〇介護支援専門員 身分証明書の写し

〇返信用封筒(返信先記入)

〇444円分の切手(簡易書留用。返信用封筒に貼付してください)

(注)令和6年10月から、郵便料の値上げにより「444円→460円」となります。

受付時間 午前8時30分から午後5時
受付窓口 市役所1階高齢者支援課介護保険係

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係



住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2122(直通)、042-576-2111(内線159、166、208)
ファクス:042-580-4210
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