介護保険認定情報提供依頼書(事業者向け)
介護サービス計画の作成等を目的とした事業所からの請求に限り、国立市介護保険認定審査会の資料の写しを提供しております。
申請書
介護保険認定情報提供依頼書 (PDFファイル: 127.0KB)
| 用途 |
・介護サービス計画等の作成 ・施設サービス計画等の作成 ・介護施設等の入所のための検討資料 |
|---|---|
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申請時に必要なもの |
・情報提供依頼者の本人確認のできるもの ・本人との「契約関係または契約を予定していること」が明らかになる書類の写し(居宅サービス計画作成依頼届出書が提出されている、または入所に係る請求がなされている場合は、この限りではありません。) 【郵送での手続きの場合】 ・上記の2つに加え、以下3点が必要になります 〇介護支援専門員 身分証明書の写し 〇返信用封筒(返信先記入) 〇460円分の切手(簡易書留用。返信用封筒に貼付してください) |
| 受付時間 | 午前8時30分から午後5時 |
| 受付窓口 | 市役所1階高齢者支援課介護保険係 |
注意事項
詳細は情報提供依頼書に記載の＜注意事項＞をご確認ください。
・情報提供依頼書の本人同意欄には、対象の被保険者様の「自署または記名押印」が必要となります。情報提供依頼者が代筆で署名する場合は、対象の被保険者様の押印を忘れないようご注意ください。
・また、本申請書の記入には油性ボールペンなど文字の消えない筆記具をご使用ください。鉛筆やフリクションペン等消える筆記具で記入された請求は受理できない場合があります。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係
住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2122(直通)、042-576-2111(内線159、166、208)
ファクス：042-580-4210
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更新日：2025年08月04日