地域密着型(介護予防)サービス事業所・居宅介護支援事業所用の各種申請書等(事業者向け)

更新日:令和4年12月12日

地域密着型(介護予防)サービス事業所

新規指定申請、指定更新申請

新規指定申請の場合には、事前相談が必要です。下記ご連絡先へお問い合わせください。
指定の有効期間は、6年です。有効期間の満了が近づいている事業所は、指定更新の手続きをお願いします。
提出期限は指定(更新)月の前々月の末となります(例:10月1日指定(更新)の場合は、8月末)。

(第1号様式)指定申請書(RTF:143.6KB)

(第5号様式)指定更新申請書(RTF:118.5KB)

(地域密着型(介護予防)サービス)指定(更新)申請書への添付書類一覧(EXCEL:237.2KB)

(注)国立市内の(介護予防)小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護等の一部サービスは公募を通じた指定を行います。

変更の届出

変更日から10日以内に必要書類を提出してください。

(第3号様式)変更届出書(RTF:96.8KB)

(地域密着型(介護予防)サービス)変更届への添付書類一覧(PDF:670KB)

廃止・休止・再開の届出について

廃止・休止をする場合には1か月前、再開をする場合には再開から10日以内にご提出ください。

(第4号様式)廃止・休止・再開届出書(RTF:68KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算届)について

加算算定開始月の前月の15日までに、必要書類をご提出ください。
(注)(介護予防) 認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護については、加算算定開始月の1日までに、必要書類をご提出ください。

(第3号様式)変更届出書(RTF:96.8KB)

(地域密着型(介護予防)サービス)算定に係る体制等状況一覧表等(EXCEL:812KB)

居宅介護支援事業所

新規指定申請、指定更新申請

事前相談が必要です。下記ご連絡先へお問い合わせください。
指定の有効期間は、6年です。有効期間の満了が近づいている事業所は、指定更新の手続きをお願いします。
提出期限は指定(更新)月の前々月の末となります(例:10月1日指定の場合は、8月末)。

(第1号様式)指定申請書(RTF:143.6KB)

(第5号様式)指定更新申請書(RTF:118.5KB)

(居宅支援介護)指定(更新)申請書への添付書類一覧(EXCEL:42.9KB)

変更の届出

変更日から10日以内に必要書類を提出してください。

(第3号様式)変更届出書(RTF:96.8KB)

(居宅支援介護)変更届への添付書類一覧(PDF:86.3KB)

廃止・休止・再開の届出について

廃止・休止をする場合には1か月前、再開をする場合には再開から10日以内にご提出ください。

(第4号様式)廃止・休止・再開届出書(RTF:68KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算届)について

加算算定開始月の前月の15日までに、必要書類をご提出ください。

(第3号様式)変更届出書(RTF:96.8KB)

(居宅支援介護)算定に係る体制等状況一覧表等(EXCEL:221.5KB)

(居宅支援介護)届出が必要な加算(減算)と提出書類(PDF:173.4KB)

(居宅支援介護)特定事業所集中減算に係る届出書(EXCEL:69.4KB)

(居宅支援介護)特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準(PDF:118KB)

各種申請書等

付表1∼9(EXCEL:164.9KB)

付表10、付表10別紙(EXCEL:29.8KB)

参考様式1-1(夜間対応型訪問介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:177.5KB)

参考様式1-2(認知症対応型通所介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:304.8KB)

参考様式1-3(小規模多機能型居宅介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:218.9KB)

参考様式1-4(認知症対応型共同生活介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:217.6KB)

参考様式1-5(地域密着型特定施設入居者生活介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:197.4KB)

参考様式1-6(地域密着型介護老人福祉施設)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:320.7KB)

参考様式1-7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:190KB)

参考様式1-8(看護小規模多機能型居宅介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:219.4KB)

参考様式1-9(地域密着型通所介護)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:305.2KB)

参考様式1-10(居宅介護支援)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:103.1KB)

参考様式2 管理者経歴書(EXCEL:16.6KB)

参考様式3 平面図(EXCEL:16.6KB)

参考様式4 設備等一覧表(EXCEL:12.9KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL:10.7KB)

参考様式6 誓約書(EXCEL:21KB)

参考様式7 介護支援専門員一覧(EXCEL:10.6KB)

参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(WORD:34KB)

参考様式9 推進会議の構成員(WORD:34KB)

参考様式10 関係区市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(EXCEL:17.4KB)

(地域密着型(介護予防)サービス)算定に係る体制等状況一覧表等(EXCEL:812KB)

(居宅支援介護)算定に係る体制等状況一覧表等(EXCEL:221.5KB)

提出先


新規指定申請、指定更新申請

下記の問い合わせ先へ郵送又はご持参ください。

その他申請や届け出等

下記の問い合わせ先へ郵送又はご持参ください。
または、下記メールアドレス宛てに電子メールでご提出いただけます。
sec_koreishien@city.kunitachi.lg.jp
(注)件名は「申請書名(変更届等)-事業所名」としてください。

※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。

お問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係


住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2122(直通)、042-576-2111(内線159、166、208)
ファクス:042-580-4210
お問い合わせフォーム

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