後期高齢者医療制度治療用装具の療養費支給申請について
後期高齢者医療療養費支給申請(補装具)に必要な書類
1．療養費支給申請書
後期高齢者医療療養費支給申請書(治療用装具) (PDFファイル: 156.9KB)
後期高齢者医療療養費支給申請書(治療用装具)記入見本 (PDFファイル: 183.9KB)
2．治療用装具製作支指示装着証明書(原本)
(注)補装具を必要とする医師の証明書等
治療用装具製作指示装着証明書 (PDFファイル: 4.3KB)
3．装具店の領収書(原本)
支払い後に発行される装具店の領収書で内訳明細のあるもの
(注)領収書原本は審査のために必要です。領収書の返却を希望される場合は、その旨を明記したメモをつけてください。こちらで原本確認後ご返却します。
【申請にあたっての注意】
靴型装具については写真の添付が必要です。(靴型装具申請の場合のみ)
以下の要件を満たした写真を「治療用装具写真貼付台紙」に添付してください。
(1)治療用装具の全体像が確認できる写真であること。
(2)付属部品等も含めて購入したすべての治療用装具が撮影されていること。
(3)中敷き等(靴に挿入するタイプの装具)がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること。
(4)ログやタグ(サイズ表記)が撮影されていること。(ロゴやタグがない場合には不要。)
(注)写真の撮影者については、被保険者本人、家族、義肢装具士、事業者等どなたであっても問題ありません。申請後、写真の返却はできませんのでご了解ください。
治療用装具写真貼付台紙(靴型装具申請の場合は、意見書及び装具装着証明書とともにご提出ください。) (PDFファイル: 59.1KB)
医師が必要と認めた補装具(コルセット等治療用装具)を作ったときは、いったん10割の金額をお支払い頂きますが、申請により東京都後期高齢者医療広域連合で必要と認められた部分について、支払った費用の一部の払い戻しが受けられます。ご提出いただきました申請書を、国立市から審査機関へ提出し、審査で認められてからの支給となりますので、申請から支給決定まで4か月程度かかります(4か月以上かかる場合もあります)。また、審査の結果、支給されない場合もあります。振込日が決まりましたら東京都後期高齢者医療広域連合から支給決定通知が郵送されます。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(10番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2125(直通)、042-576-2111(内線：126、129)
ファクス：042-576-0264
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更新日：2024年10月16日