受診票を使用せずに新生児聴覚検査を自費で受けられた方へ

新生児聴覚検査受診票は東京都内の指定医療機関でのみご使用いただけます。そのため、里帰り等で東京都外の医療機関で自費で新生児聴覚検査を受診された方へ費用の一部助成を行っております。

以下の要件をすべて満たす方
(1)里帰り出産等により国立市が定める新生児聴覚検査を、新生児聴覚検査受診票を使用せずに都外の医療機関等で受けられた方
(2)新生児聴覚検査の受診日に、国立市に住民登録がある方
 

(1)助成回数は1回です。
(2)日本国内の医療機関での受診に限ります。

3,000円と1回の検査につき要した実費額とを比較していずれか少ない金額

新生児聴覚検査を受診した新生児の出産の日から1年以内

以下の書類を保健センターもしくは市役所1階子育て支援課窓口にお持ちください。(1)から(4)は提出、(5)は提示をお願いします。お手続きは郵送でも可能です。

(1)国立市里帰り出産等新生児聴覚検査受診費用助成金交付申請書兼口座振込依頼書(申請書は保健センターに配置しているほか、下記からダウンロードしていただけます)
(2)母子手帳の表紙及び新生児聴覚検査の記録の写し(窓口で申請の際はコピーはこちらでいたします)
(3)助成を受けようとする新生児聴覚検査の医療機関が発行した領収書の写し
(4)未使用の受診票(都内の市区町村が交付したものをお持ちの方)
(5)助成を受ける方(保護者)の振込先口座等が分かるもの(提示のみ)

申請に基づき、審査の結果、交付決定した場合は交付決定通知書を送付し、ご指定の口座に振り込みます。