受診票を使用せずに新生児聴覚検査を自費で受けられた方へ

更新日:令和元年5月7日

不要不急の外出自粛要請期間中は、可能な限り、郵送にて申請いただきますようご協力お願いいたします。

新生児聴覚検査受診票は東京都内の指定医療機関でのみご使用いただけます。そのため、里帰り等で東京都外の医療機関で自費で新生児聴覚検査を受診された方へ費用の一部助成を行っております。
また、平成31年3月31日以前に妊娠届を提出された方で、お手元に新生児聴覚検査の受診票をお持ちでなかったため、既に自費で検査を受けられた方等も費用の一部助成の対象となります。

対象の方

平成31年4月1日以降出産された方で、以下の要件をすべて満たす方
(1)里帰り出産等により国立市が定める新生児聴覚検査を、新生児聴覚検査受診票を使用せずに都外の医療機関等で受けられた方
(2)新生児聴覚検査の受診日に、国立市に住民登録がある方
 

助成範囲

(1)助成回数は1回です。
(2)日本国内の医療機関での受診に限ります。

助成額

3,000円と1回の検査につき要した実費額とを比較していずれか少ない金額

申請期間

新生児聴覚検査を受診した新生児の出産の日から1年以内

申請方法

以下の書類を保健センターもしくは市役所1階子育て支援課窓口にお持ちください。(1)から(4)は提出、(5)は提示をお願いします。

(1)国立市里帰り出産等助成金交付申請書兼口座振込依頼書(申請書は保健センターに配置しているほか、下記からダウンロードしていただけます)
(2)母子手帳の表紙及び新生児聴覚検査の記録の写し(コピーはこちらでいたします)
(3)助成を受けようとする新生児聴覚検査の医療機関が発行した領収書の写し
(4)未使用の受診票(都内の市区町村が交付したものをお持ちの方)
(5)助成を受ける方(保護者)の振込先口座等が分かるもの(提示のみ)
(注)必ず印鑑(認印)をお持ちください。

国立市里帰り出産等助成金交付申請書兼口座振込依頼書(PDF:111.4KB)

助成金のお支払い

申請に基づき、審査の結果、交付決定した場合は交付決定通知書を送付し、ご指定の口座に振り込みます。

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お問い合わせ
子ども家庭部 子育て支援課 子ども保健・発達支援係


住所:186-0003 国立市富士見台3-16-5(保健センター内)
施設のページ
電話:042-574-3311
ファクス:042-574-3930
お問い合わせフォーム

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