限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書

75歳未満の国立市国民健康保険加入者で、申請時点で国民健康保険税の納期到来分の滞納がない方

1. 申請者の本人確認書類
2. 限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書

(注)
・同一世帯以外の方による申請の場合は、別途委任状と代理人となる方の本人確認書類が必要です。
・70歳から74歳の方で、所得区分が「現役並み3」もしくは「一般」の方は、自己負担割合及び所得区分により自己負担限度がわかるため、『限度額適用認定証』の申請は不要です。

オンライン資格確認システムのある医療機関等では、『限度額適用認定証』がなくても、限度額を超える支払いが免除されます。

(注)以下に該当する方は、『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)の申請が必要です。

• オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等を受診する場合
• 申請日の属する月を含めて12か月以内に90日を超える入院をした住民税非課税世帯の方で、さらに食事療養費の減額を受ける場合
• 国民健康保険税の滞納がある場合