限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書
お知らせ
国民健康保険の限度額適用(・標準負担額減額)認定証について、その年の7月31日までの有効期限の証をお持ちの方には、期限が到来する前に申請書をお送りしていましたが、ほとんどの医療機関等でオンライン資格確認システムが導入され、そのシステムにより自己負担限度額の区分が確認できるため、令和7年度より原則申請書の送付はしておりません。
ただし、引き続き紙の限度額適用(・標準負担額減額)認定証が必要な方には申請に基づき交付いたしますので、申請書をご提出ください。
(注)詳細については、下記のその他欄をご確認ください。
限度額適用(・標準負担額減額)認定申請書 (PDFファイル: 364.6KB)
用途 | 入院や手術等で自己負担限度額を超えるような高額な医療費がかかる予定のある方が、同一月に同一の医療機関等に支払う金額をあらかじめ自己負担限度額までに抑えることができるよう医療機関等に提示する『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)の交付に必要な申請書です。 |
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受付時間 | 午前8時30分から午後5時まで |
申請(請求)できる方 |
75歳未満の国立市国民健康保険加入者で、申請時点で国民健康保険税の納期到来分の滞納がない方 |
受付窓口 | 市役所保険年金課国民健康保険係(1階11番窓口) |
申請に必要なもの |
(注) |
その他 |
オンライン資格確認システムのある医療機関等では、『限度額適用認定証』がなくても、限度額を超える支払いが免除されます。
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この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 保険年金課 国民健康保険係
住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線:121、122)
ファクス:042-576-0264
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更新日:2025年07月17日