高額療養費・高額介護合算療養費

高額療養費制度

ひと月あたりの医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に、その超えた額を支給するものです。該当する方には、診療月のおおよそ3ヶ月後に「国民健康保険高額療養費支給申請書」を郵送します。申請書を記入後、国民健康保険係にご提出ください。

(注) 原則、高額療養費の支給を受ける権利の時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。

• 暦月ごと(月初めから月末まで)に計算します。
• 医療機関ごとに計算します。
  (注)同月内に、複数の医療機関等を利用した場合は、それぞれ別に計算します。
  (注)同一の医療機関等でも、入院と外来、医科と歯科は別に計算します。
• 差額ベッド代、食事代、保険適用外の医療費等は高額療養費の計算対象外です。

^注1  受診月を含む過去12ヶ月以内に、世帯の1ヶ月の自己負担限度額を超えた支払が4回以上あった場合、4回目以降は限度額が変わります。〈〉内が、4回目以降の自己負担限度額です。

^注2 一般1.2および住民税非課税世帯1.2の方のみ

70歳未満の方のみで世帯合算する場合

同じ世帯の70歳未満の方が同一月に21,000円以上の自己負担額を支払った場合、それらを合算して、表1の自己負担限度額を超えた額が支給対象となります。

70歳から74歳の方のみで世帯合算する場合

同じ世帯の70歳から74歳の方の同一月の外来と入院の自己負担額を合算して、表2の自己負担限度額を超えた額が支給対象となります。

70歳未満の方と70歳から74歳の方で世帯合算する場合

次のとおり計算します。

1. 70歳から74歳の方の支給対象額(表2の自己負担限度額を超える額)を計算
2. 70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額を合算し、支給対象額(表1の自己負担限度額を超える額)を計算
3. 1と2について、なお残る自己負担額を合算し、支給対象額(表1の自己負担限度額を超える額)を計算
4. 1.2.3の合算額が世帯全体の支給額となります

入院や手術等で自己負担限度額を超えるような高額な医療費がかかる予定のある方は、『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)を提示することで、医療機関等の窓口で支払う金額を表1、2の自己負担限度額で抑えることができます。
(注)70歳から74歳の方で、所得区分が「現役並み3」もしくは「一般」の方は、自己負担割合及び所得区分により自己負担限度額がわかるため、『限度額適用認定証』の申請は不要です。

なお、医療機関では原則「オンライン資格確認システム」^注 が導入されています。医療機関の窓口でマイナ保険証・資格確認書等を提示することで、窓口の支払が自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証の申請は不要です。
_{注  医療機関等でマイナンバーカードのICチップや資格確認書等の記号番号により、オンラインで加入している医療保険の資格等を確認できるシステムです。}

オンライン資格確認システムは、令和5年4月から原則医療機関等で導入が義務化されています。導入している医療機関等は、厚生労働省のホームページで確認できます。

ただし、以下に該当する方は、『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)の申請が必要です。

• 上記オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等を受診する場合
• 申請日の属する月を含めて12か月以内に90日を超える入院をした住民税非課税世帯の方で、さらに食事療養費の減額を受ける場合
• 国民健康保険税の滞納がある場合

申請については、下記のページをご参照ください。

高額介護合算療養費制度

高額療養費の算定対象となる世帯単位で、医療保険と介護保険の自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額を支給するものです。

表3.70歳未満の被保険者

表4.70歳から74歳の被保険者