高額療養費制度・高額介護合算療養費制度
高額療養費制度
被保険者が同一月に同一の医療機関から受けた療養(食事療養、生活療養を除く)に係る自己負担額が一定額を超えた場合に、その超えた額を支給するものです。
該当する方には、診療月の3、4か月後に「国民健康保険高額療養費支給申請(請求)書」を郵送いたします。支給申請書は記入後、国民健康保険係まで持参もしくは郵送でご提出ください。
(注)高額療養費の支給を受ける権利の時効は、原則診療を受けた月の翌月の初日から2年です。
算定の単位
- 暦月ごと(月初めから月末まで)に計算します。
- 医療機関ごとに計算します。
(注)同月内に、複数の医療機関等を利用した場合は、それぞれ別に計算します。
(注)同一の医療機関等でも、入院、外来、医科は別に計算します。 - 差額ベッド代、食事代、保険適用外の医療費等は高額療養費の計算対象外です。
1か月の自己負担限度額
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア |
基礎控除後の所得が901万円を超える世帯 |
252,600円+(総医療費-842,000円)*1％ |
| イ |
基礎控除後の所得が600万円超901万円以下の世帯 |
167,400円+(総医療費-558,000円)*1％ |
| ウ |
基礎控除後の所得が210万円超600万円以下の世帯 |
80,100円+(総医療費-267,000円)*1％ |
| エ |
基礎控除後の所得が210万円以下の世帯 |
57,600円 |
| オ |
住民税非課税世帯 |
35,400円 |
|
自己負担割合及び所得区分 |
自己負担限度額 |
自己負担限度額 |
||
|---|---|---|---|---|
| 自己 負担 割合 3割 |
現役並み3 |
住民税課税所得690万円以上 |
252,600円+(総医療費-842,000円)*1％ |
|
| 現役並み2 | 住民税課税所得380万円以上690万円未満 |
167,400円+(総医療費-558,000円)*1％ |
||
| 現役並み1 | 住民税課税所得145万円以上380万円未満 |
80,100円+(総医療費-267,000円)*1％ |
||
| 自己 負担 割合 2割 |
一般 |
住民税が課税されている自己負担割合2割の世帯 |
18,000円 |
57,600円 |
| 低所得2 | 世帯全員が住民税非課税 |
8,000円 |
24,600円 |
|
| 低所得1 | 世帯全員が住民税非課税かつ年金収入80万円以下、その他に所得なし |
8,000円 |
15,000円 |
|
表1、表2ともに同じ世帯で、12か月間に4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は限度額が変わります。<>内が、4回目以降の自己負担限度額です。
世帯合算について
70歳未満の方のみで世帯合算する場合
同じ世帯の70歳未満の方が同一月に21,000円以上の自己負担額を支払った場合、それらを合算して、表1の自己負担限度額を超えた額が支給対象となります。
70歳から74歳の方のみで世帯合算する場合
同じ世帯の70歳から74歳の方の同一月の外来と入院の自己負担額を合算して、表2の自己負担限度額を超えた額が支給対象となります。
70歳未満の方と70歳から74歳の方で世帯合算する場合
次のとおり計算します。
- 70歳から74歳の方の支給対象額(表2の自己負担限度額を超える額)を計算
- 70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額を合算し、支給対象額(表1の自己負担限度額を超える額)を計算
- 1と2を合算
高額な医療費が発生する見込みの方へ
入院や手術等で自己負担限度額を超えるような高額な医療費がかかる予定のある方は、『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)を提示することで、医療機関等の窓口で支払う金額を表1、2の自己負担限度額で抑えることができます。
(注)70歳から74歳の方で、所得区分が「現役並み3」もしくは「一般」の方は、自己負担割合及び所得区分により自己負担限度額がわかるため、『限度額適用認定証』の申請は不要です。
なお、オンライン資格確認システムが導入された医療機関等では、本人が同意し、システムで表1、2の所得区分が確認できた場合、『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)の提示は不要です。
(注)オンライン資格確認とは、医療機関等でマイナンバーカードのICチップや健康保険証等の記号番号により、オンラインで加入している医療保険の資格等を確認できるシステムです。
オンライン資格確認システムの導入は、令和5年4月から原則医療機関等で導入が義務化されています。導入している医療機関等は、厚生労働省のホームページで確認できます。
ただし、以下に該当する方は、『限度額適用認定証』(住民税非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』)の申請が必要です。
- 上記オンライン資格確認システムが導入されていない医療機関等を受診する場合
- 申請日の属する月を含めて12か月以内に90日を超える入院をした住民税非課税世帯の方で、さらに食事療養費の減額を受ける場合
- 国民健康保険税の滞納がある場合
申請については、下記のページをご参照ください。
高額介護合算療養費制度
高額療養費の算定対象となる世帯単位で、医療保険と介護保険の自己負担を合算した額が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額を支給するものです。
表3.70歳未満の被保険者
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 基礎控除後の所得が901万円を超える世帯 | 212万円 |
| イ | 基礎控除後の所得が600万円超901万円以下の世帯 | 141万円 |
| ウ | 基礎控除後の所得が210万円超600万円以下の世帯 | 67万円 |
| エ | 基礎控除後の所得が210万円以下の世帯 | 60万円 |
| オ | 住民税非課税世帯 |
34万円 |
表4.70歳から74歳の被保険者
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 現役並み3 | 基礎控除後の所得が901万円を超える世帯 | 212万円 |
| 現役並み2 | 基礎控除後の所得が600万円超901万円以下の世帯 | 141万円 |
| 現役並み1 | 基礎控除後の所得が210万円超600万円以下の世帯 | 67万円 |
| 一般 | 基礎控除後の所得が210万円以下の世帯 | 56万円 |
| 低所得2 | 住民税非課税世帯 | 31万円 |
| 低所得1 | 住民税非課税世帯 | 19万円 |
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 保険年金課 国民健康保険係
住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(11番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2124(直通)、042-576-2111(内線：121、122)
ファクス：042-576-0264
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更新日：2024年12月26日