負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書(表面)（PDF：153.5KB）
介護保険負担限度額認定申請書(裏面)（PDF：261.2KB）
申請にあたっての留意点(令和3年度制度改正)（PDF：275.2KB）
令和3年度制度改正により、申請書の様式を変更させていただきました。
| 用途 |
施設サービス、短期入所サービスをご利用になる際には、食費と居住費(滞在費)が自己負担となりますが、その負担限度額認定を申請する書類です。 |
|---|---|
| 受付時間 | 午前8時30分から午後5時 |
| 受付窓口 | 市役所1階高齢者支援課介護保険係 |
| 備考 |
制度の概要については下記のリンクをご覧ください。 |
関連情報
個人番号(マイナンバー)を記入した申請書に必要な書類について（PDF：351.1KB）
※「用語解説」内のリンクは、ウェブリオが運営する辞書サイトの解説ページ(別ウィンドウ)に移動します。
- お問い合わせ
-
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係
住所：186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(2番窓口)
市役所のご案内
電話：042-576-2122(直通)、042-576-2111(内線159、166、208)
ファクス：042-580-4210
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