後期高齢者医療資格確認書交付兼任意事項併記申請書

更新日:2024年12月02日

申請書 詳細
用途

マイナンバーカードを紛失した場合、更新中の場合やマイナ保険証での受診が困難な場合の資格確認書の交付申請もしくは自己負担限度額等の適用区分等資格確認書の任意記載事項の記載を希望する場合

受付時間 開庁時間内随時
受付窓口 市役所本庁1階 保険年金課後期高齢者医療係
申請に必要なもの
  1. 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意事項併記申請書
  2. 写真付の身分証明書(マイナンバーカード、免許証、パスポート等の官公署の発行したもの)

関連情報

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係



住所:186-8501 国立市富士見台2-47-1 国立市役所 1階(10番窓口)
市役所のご案内
電話:042-576-2125(直通)、042-576-2111(内線:126、129)
ファクス:042-576-0264
お問い合わせフォーム

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